jueves, 27 de diciembre de 2007

Prevención de la Tuberculosis

La infección por Mycobacterium tuberculosis se ha identificado, en África y Asia, en huesos que datan del período Neolítico y en la población amerindia en huesos datando de 800 años a.C.
En Europa, durante los siglos XVIIi y XVIII, una de cada cuatro muertes era secundaria a la tuberculosis. En el siglo xix, la tuberculosis era la primera causa de mortalidad en Estados Unidos.

Robert Koch aisló M. tuberculosis en Alemania en 1882. Desde los años 1940-1950, el tratamiento eficaz de la tuberculosis ha logrado una regresión importante en su incidencia. Sin embargo, en la última década se ha producido cierta recrudescencia de la enfermedad.
En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha valorado que el 32 % de la población mundial estaba infectada con M. tuberculosis . En países subdesarrollados, hay 8,8 millones de nuevos casos/año de infección tuberculosa. En la actualidad, y en el comienzo del siglo xxi, la tuberculosis continúa siendo una de las tres causas más importantes de mortalidad mundial, con dos millones de muertes.

En varios países del mundo, donde la incidencia de tuberculosis ha disminuido, se ha demostrado que los casos de infección aparecen sobre todo en inmigrantes de países donde la incidencia de tuberculosis es mucho más elevada. Las condiciones socioeconómicas, la promiscuidad, la dificultad de acceso a la sanidad, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la ausencia de vacuna bacilo de Calmette-Guérin (BCG) son factores que favorecen las infecciones graves, sobre todo en el lactante.

La lucha contra la tuberculosis comienza con una política eficaz de identificación y tratamiento de las personas infectadas y con riesgo de desarrollar la enfermedad. Hay tres ejes importantes: limitar el contagio, mejorar el diagnóstico y el tratamiento. Actualmente, la tuberculosis infantil es rara. El niño se contamina a partir de un adulto. La enfermedad se desarrolla después de una infección tuberculosa. En general, las personas nacidas en países extranjeros con elevada incidencia de tuberculosis, y con derivado proteico purificado (PPD) positivo, tienen un 10 % de posibilidad de desarrollar la enfermedad.

La probabilidad de que una infección latente se transforme en enfermedad tuberculosa varía según la edad: el 43 % en el primer año de vida, el 24 % entre 1 y 5 años y el 15 % entre 11 y 15 años. El riesgo de desarrollar una forma grave (diseminada, miliar o meningitis) es más frecuente en el lactante.

En general, la tuberculosis primaria benigna y asintomática y la enfermedad tuberculosa se presentan de forma insidiosa en la edad infantil, pero a veces en los más jóvenes pueden presentarse de forma sintomática. Es esencial identificar la tuberculosis primaria cuando existe un contexto de riesgo, como en el caso de niños inmigrantes o adoptados.

La búsqueda sistemática de tuberculosis en la población general no es necesaria (p. ej., el cribado escolar). La prueba tuberculínica está indicada si hay más de un factor de riesgo.
Los niños nacidos en el extranjero, que han viajado a países endémicos con tuberculosis o que viven con personas con tuberculosis activa o latente, son personas con riesgo elevado. La primoinfección benigna está definida por la ausencia de sintomatología clínica, una radiografía pulmonar normal y un resultado positivo de la prueba tuberculínica. El tratamiento recomendado para prevenir la reactivación de la enfermedad es la isoniazida durante 9 meses.

El método diagnóstico para la primoinfección tuberculosa es la intra-dermorreacción de Mantoux. Clemens Von Pirquet y Charles Mantoux prepararon el material de PPD utilizado para el diagnóstico de tuberculosis desde principios del siglo xx. Se utilizan 2 U de tuberculina PPD RT-23, mientras que en América del Norte se utilizan 5 U de PPD-S. La prueba debe ser leída a las 48-72 h. El resultado debe darse en milímetros del diámetro transversal de induración (p. ej., 00 mm, 12 mm).
Para mejorar la sensibilidad y especificidad del resultado de la prueba, se utilizan tres niveles: ≥ 5, ≥ 10, ≥ 15 mm.

Hay muchas causas de resultados falsos negativos de PPD: los problemas de interpretación de la prueba (p. ej., administración o lectura, dosis inadecuada), la malnutrición, las enfermedades anergizantes (sarampión, varicela), las vacunas con virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela) y, si la prueba se realiza muy pronto después de la inmigración, se aconseja realizarla después de 3 meses de su llegada.

Muchos estudios han discutido los falsos resultados positivos de la intradermorreacción: la relación con la vacuna BCG o las infecciones con micobacterias no tuberculosas. Los niños nacidos en países donde la tuberculosis es endémica, probablemente habrán recibido la vacuna BCG. En esos países, el riesgo de ser contaminados con M. tuberculosis es muy alto.

La literatura especializada demuestra que los niños muy jóvenes que proceden de países con tuberculosis endémica tienen más posibilidad de presentar una intradermorreacción positiva secundaria a una primoinfección tuberculosa que secundaria a una vacunación de BCG.

Las micobacterias no tuberculosas o atípicas se encuentran en el medio ambiente. En ciertos países, provocan adenitis cervicales granulomatosas con más frecuencia que M. tuberculosis . Esas adenitis, en general unilaterales, se presentan en niños sanos, sin fiebre y sin antecedentes de tuberculosis. La mayoría de los pacientes presentan un PPD entre 5-10 mm y raramente superior a 10 mm. Si están disponibles, se pueden realizar las pruebas intradérmicas a las sensitinas específicas, pero el diagnóstico de confirmación se obtiene con la patología y el cultivo del ganglio. Para las adenitis por micobacterias no tuberculosas, la cirugía es el tratamiento de elección, con un excelente resultado cosmético y raras complicaciones.

La vacuna BCG fue utilizada por primera vez en 1921 por Calmette y Guérin. La vacuna parece eficaz para prevenir las formas graves de tuberculosis. Ante la disminución de la incidencia de esta enfermedad en muchos países del mundo, esta vacuna se ha eliminado o limitado en niños con riesgo. En España esta vacuna fue suprimida del calendario vacunal en la década de 1980. La BCG parcialmente protectora y la disminución de casos de tuberculosis son los responsables de la baja incidencia de meningitis tuberculosa.

La meningitis tuberculosa es una complicación precoz sobre todo en lactantes. El inicio de la infección es insidioso, más tarde puede haber irritabilidad y apatía. Los signos neurológicos en general son tardíos. La prueba tuberculínica y la radiografía de tórax no ayudan a realizar el diagnóstico. Se debe realizar una tomografía cerebral de forma sistemática. En niños con alteraciones típicas del líquido cefalorraquídeo y evolución grave, hay que sospechar y tratar rápidamente una meningitis tuberculosa, para intentar evitar las secuelas graves .

Resumiendo:

Para prevenir la enfermedad tuberculosa, se administra Quimioprofilaxis (administración
de Isoniacida por 6 meses) a todo contacto de paciente con TBC BK positivo menor de 15 años sin evidencia de la enfermedad. Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo, teniendo por ello alto riesgo de infectarse y enfermar.

Existen otras indicaciones para quimioprofilaxis como son:
-Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) sin evidencia de
enfermedad tuberculosa activa.
-Sintomáticos respiratorios en seguimiento diagnóstico, portadores de lesiones fibróticas pulmonares compatibles con el diagnóstico de secuela de tuberculosis y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa.
-Contactos de casos con TBC Pulmonar Frotis Positivo en situaciones clínicas especiales, en los que podrá emplearse quimioprofilaxis únicamente por indicación médica cuando presenten diabetes, silicosis, gastrectomía, enfermedades hematológicas malignas, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal terminal y transplantes renales, terapia con corticoides y enfermedades caquectizantes.
Con finalidad de prevenir las formas graves de Tuberculosis, se aplica la vacuna BCG
a menores de un año. Actividad que se realiza en coordinación con el Componente Inmunizaciones.
No obstante la medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad a través de la detección, diagnóstico precoz y el tratamiento completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar
Fuente: Internet

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